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Die Analyse der Art des Vorfalls, der Landung mit ausgefahrenem Fahrwerk

Die Analyse der Art des Vorfalls, der Landung mit ausgefahrenem Fahrwerk

 

Der Vorfall 1. Zu einem Zeitpunkt, wenn der Kommandant die Reihenfolge des Fahrgestell, Instrumentierung Motorgruppe freizugeben gab zeigte einen Überspannungsparameter. Nachdem Sie den Befehl erhalten hat, aber bevor er es ausführen kann, ging der Mechaniker andere Verfahren auf der Durchführung: Kontrolle Motorbetriebsparameter. Aber nichts Ernstes passiert, Geräte „beruhigt.“ ordnungsgemäßen Betriebes der Motoren Nach der Bestätigung, Mechaniker kommen nicht zurück zu dem Verfahren von Fahrwerk und, ohne einen Bericht an die Kommandanten des Schiffs, auf dem Chassis zu machen, nahm seine andere Stabsfunktionen auf; Kontrolle über das Flugzeug und die Vorbereitung für die Umsetzung des Personal Team-Kapitän - Klappen. Nach ihrer Freilassung der Kapitän und den Bericht nicht erhalten zu haben, aber zu wissen, dass das Chassis freigegeben werden sollte, fragte ich den Mechaniker: Chassis freigegeben?. An diesem Flugingenieur antwortete er zuversichtlich: Fahrwerk.

Alarmanzeige und Schalter Fluglandung Bei richtigen Verarbeitung des Alarmton, kurz bevor es wurde während des Abstiegs ausgeschaltet, während die Fluggeschwindigkeit zu reduzieren. Als Ergebnis wurde Pflanzung auf dem Rumpf durchgeführt. zunächst geweckt Flugingenieur und andere Besatzungsmitglieder der Annahme, dass das Fahrwerk Mechanismus auf der Tatsache der Landung. Erst einige Zeit nach, zog sie die Aufmerksamkeit auf die Flug- und Landescheinwerfer entsprechend der zurückgezogenen Position signalisiert. „Ich war so von sich überzeugt, - sagte Mechaniker später - dass er nicht einmal den Gedanken zulassen könnte, dass etwas falsch gemacht.“

Also, keine Fahrwerks durch das Vertrauen in die Mechaniker, dass er ihn entlassen, nicht Vergesslichkeit oder Fahrlässigkeit. Deshalb, flieger, und ich habe nicht an Flug- und Landeschalter und Not-Anzeiger, sich zu überprüfen suchen. Warum erneut zu prüfen, was ist sicher? Daher wird die Bezeichnung dieser Fehler als '' pass 'Befestigung nur die äußere Aktionsplan (mechanisch versagt, eine andere Standardverfahren zu machen - nicht das Chassis veröffentlicht), in der heimischen gleichen Respekt keinen Pass - Mechaniker nicht diesen Vorgang zu tun, weil ich glaube, dass es bereits getan.

Das Phänomen der Selbstverwirklichung ist eigentlich unbe Verfahren Phänomen namens die Ausführung, die die Ursache des Fehlers war.

Hier müssen Sie klar zwischen den Fehlerursachen und dem Auftreten des Vorfalls unterscheiden. Wenn der Fehler rechtzeitig behoben wird, tritt der Vorfall nicht auf. Signale und Anweisungen zur Notwendigkeit, die Position des Fahrgestells von den Besatzungsmitgliedern zu überprüfen und erneut zu überprüfen, werden gesendet, um den Vorfall zu verhindern. Es scheint, dass drei Signalgeräte - eine akustische Sirene, ein Flug- und Landesignalgerät “und eine Notanzeige„ Fahrwerk freigeben “- eine klare Bestimmung der Position des Fahrwerks gewährleisten. Tatsache ist jedoch, dass sich die Sirene als störend für die Arbeit ausschaltet und die Lichtsignalisierung ohne Berücksichtigung des psychologischen Faktors erzeugt wird - der Möglichkeit des Auftretens des Phänomens der Erfüllung, aufgrund dessen der Pilot es einfach nicht betrachtet.

Der Unterricht umfasst die Notwendigkeit, die Situation Chassis Crew zu steuern. Aber wie sich herausstellte, ist der Mechaniker diese Anforderung nicht erfüllen, weil er in seinen Handlungen überzeugt war. Und was ist mit dem Kommandanten des Schiffs, die in Übereinstimmung mit den Anweisungen ist, sollte die Aktionen der anderen Mitglieder der Besatzung kontrollieren? Gute Idee Compiler Handbuch ist ganz klar: Der Kommandant ist persönlich verantwortlich für den Flug, und deshalb muss sich für alle zu folgen, und irren ist menschlich, so ist es besser, wenn sie die Handlungen als andere Besatzungsmitglieder duplizieren, sowie ihre eigenen. Sorge um Sicherheit scheint offensichtlich zu sein.

Allerdings betrachtet die Situation aus psychologischer Sicht. Erstens ist die Prüfbericht die zweite Aktion, die parallel zur Haupt - Pilotierung, sehr wichtig und sehr komplex. Neben psychologisch ihm fremd ist logisch nicht darin enthalten sind, und erfordert daher eine Ablenkung. Mit anderen Worten, muss der Pilot gleichzeitig zwei unterschiedliche Aktionen ausführen. So einfach, wie sie selbst sind, doch psychologisch sehr schwierig, sie zu kombinieren. Zweitens erzeugt die Steuerung einen inter Konflikt zwischen dem Kommandanten und Flugingenieur des Schiffes. Natürlich sind die Besatzungsmitglieder sehr wohl bewusst, dass es eine Bedienungsanleitung und muß unbedingt eingehalten werden. Allerdings wird die Anforderung, die Chassis Position des Kommandanten des Schiffs von einer rein menschlichen Sicht zu prüfen, ist eine Manifestation des Misstrauens der Mechaniker. Wenn der Kommandant des Unter vertraut, dann ist es erneut prüfen, wird er nicht. Ja, und wie man es nicht vertrauen, wenn sie mit Hunderten von Flügen gemacht.

So in sich selbst, ein Erfordernis der persönlichen Schecks Kommandant des Schiffes Fahrwerksposition bringt Zerstörung in der Aufgabe der Pilotierung und Konflikte in zwischenmenschlichen Beziehungen zwischen den Seriencrew. Wie sich herausstellt allem, weil sowohl Signalisierung und Bedienungsanleitung sind ohne Berücksichtigung der psychologischen Gesetzmäßigkeiten der Tätigkeiten der Mitglieder der Besatzung ausgelegt und daher sind oft nicht wirksam.

Reveal die wahren Ursachen des Fahrwerks nicht nur die Analyse des Inhalts des Bewußtseins Mechaniker erlaubt. Verfahren Vorfall Parsen hohe Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu gewährleisten, ist ziemlich kompliziert. Es enthält eine spezielle psychologische Methoden und durch qualifizierte Flugpsychologie. Dies ist aufgrund der Komplexität und die Tatsache, dass die Leistung des Phänomens für eine lange Zeit nicht gefunden wurde, und die Aufmerksamkeit der Forscher wurde auf Faktoren, die mit Aktivität verbunden konzentriert, aber nicht kausal mit dem Fehler verbunden: Emotion, Verletzung von Stereotyp Aktionen usw. Dies wiederum bestimmt die Tatsache, dass präventive Maßnahmen nicht wirksam waren.

Aber warum ist es ein falsches Vertrauen? Aus psychologischer Sicht, nach dem Konzept der pseudo-Aktion, kann diese Ereignisse wie folgt erklärt werden.

Mechaniker Hunderte, vielleicht Tausende Male das Fahrwerk Verlängerung Verfahren und die Bewegung selbst nie vyzyvalonikakih Schwierigkeiten Ziehen und erforderte keine besondere Überwachung. Dies bedeutet, dass das Verfahren auf der Ebene der Operationen durchgeführt wird. Außerordentliche Maßnahme (Steuergeräte) defekt ist, der Defekt in der Tätigkeit Mechaniker, wie unerwartet und nicht mit dem Plan der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit koordiniert. An dem Mechaniker hat nicht die Absicht, sie umzusetzen. Aber diese Aktion ist eine komplette Phase zu erreichen: Mechaniker sehr wichtig sind, dass alles in Ordnung mit dem Motor zu reparieren, alles in Ordnung. Unfreiwillige und plötzliches Umschalten der Aufmerksamkeit auf der Motorsteuerung dazu geführt hat, dass die Aktion, die Mechaniker vorbereiteten (wollte) durchführt, wurde es in angemessener Zeit nicht getan - der Zustand der Absicht in der Luft hing. Somit können wir die Bedingungen für die Bildung von psevdodeystviya angeben: einen Zustand Absichten in Richtung einer Aktion (landing gear) und einen Zustand der Relevanz und erreichen in Bezug auf die andere (Steuerung von Motoren). Konjugation dieser Fragmente führt zur Bildung der Integrität der formalen Aktivitäten durchgeführt und damit das Fehlen von Diskontinuitäten darin, das eine subjektive Empfindung von Aktivitäten korrekt ausgeführt schafft.

 

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