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Die Analyse des Vorfalls - ein Fehlanflug

Die Analyse des Vorfalls - ein Fehlanflug

 

Vorfall 2: Die Besatzung führte alle für die Landung erforderlichen Maßnahmen durch. Vor der Landung wurde vom Boden aus der Befehl gegeben, zum zweiten Kreis zu gehen. Der Schiffskommandant befahl dem Flugmechaniker: RUD-100. Gehäuse entfernen. Der Flugmechaniker blickte auf die Instrumente, die die Position der Drosselklappen anzeigten, bewegte die Hebel in die Position „100“ und bewegte, ohne den Blick von den Instrumenten abzuwenden, den Kippschalter des Fahrwerks in die eingefahrene Position. Unmittelbar nach dem Umschalten des Fahrwerks-Kippschalters konnte der Flugmechaniker die Position des Fahrwerks nicht durch die Lichtsignalisierung kontrollieren – sie funktioniert nur wenige Sekunden nach Betätigung des Kippschalters. Später, als die Lichtsignalisierung der Fahrwerksposition bereits hätte funktionieren sollen, griff der Flugmechaniker nicht darauf zurück, da er völlig damit beschäftigt war, den Betrieb der Triebwerke (an Instrumenten) zu beobachten.

Die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung des Betriebs der Triebwerke ergab sich aus der Tatsache, dass ihr Ausfall im Maximalmodus am wahrscheinlichsten ist und bei geringer Flughöhe eine sofortige Bearbeitung des ausgefallenen Triebwerks erforderlich ist. Der Flugmechaniker berichtete nicht über die Ausführung des Befehls. Also ging das Flugzeug mit eingefahrenem Fahrwerk zum zweiten Kreis. Es ist zu beachten, dass die Besatzung gemäß den Anweisungen beim Durchstarten das Fahrwerk einfahren muss. Tatsächlich geschieht dies aus verschiedenen Gründen nicht immer. Daher gab der Kommandant des Schiffes in der zweiten Runde unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Flugingenieur nicht über das Ausfahren des Fahrwerks berichtete und daraus den Schluss zog, dass der Flugmechaniker das Fahrwerk nicht entfernt hatte, nicht den Befehl zum Lösen des Fahrwerks, sondern fragte nur für alle Fälle: „Ist das Fahrwerk ausgefahren?“ Er selbst hat die Position des Fahrwerks trotz entsprechender Vorgaben der Weisung nicht überprüft, da er völlig mit der Pilotierung beschäftigt war: Die Landung ist die stressigste Phase im Flug. Der Flugingenieur antwortete souverän auf die Frage des Kommandanten: „Das Fahrwerk ist ausgefallen“, wobei er fest davon überzeugt war, dass er das Fahrwerk diesmal nicht ausgebaut hatte, als er in die zweite Runde ging. Dadurch landete das Flugzeug auf dem Rumpf.

Wie bei dem Vorfall funktionierten der Fahrwerkspositionsalarm und die Flug-Lande-Anzeigetafel ordnungsgemäß, der akustische Alarm war ausgeschaltet und der Kommandant überprüfte auch die Arbeit des Flugmechanikers nicht noch einmal. Und genau so ließ die Tatsache der Landung auf dem Rumpf zunächst eine Fehlfunktion des Fahrwerksfreigabemechanismus vermuten, und erst dann wurde der Fehler erkannt.

Das Nichtausfahren des Fahrwerks ist also, wie bei Vorfall 1, nicht auf Vergesslichkeit oder Nachlässigkeit zurückzuführen, sondern auf eine irrige Zuversicht. Doch im Gegensatz zu Vorfall 1 ist sich der Flugingenieur nicht sicher, ob er das Fahrwerk ausgefahren hat, sondern dass er es nicht während des Durchstarts, d. h. entfernt hat. Hält der Flugmechaniker im ersten Fall den nicht durchgeführten Vorgang für abgeschlossen, so betrachtet er im zweiten Fall den tatsächlich durchgeführten Vorgang für nicht abgeschlossen. Das Phänomen des Vertrauens in die Nichterfüllung des tatsächlich durchgeführten Vorgangs wird als Phänomen der Nichterfüllung bezeichnet. Er war die Ursache des Fehlers.

Dieser Vorfall kann mit dem Konzept der Pseudoaktion wie folgt erklärt werden.

Da in einer Start- oder Durchflugsituation die Vorgänge von RUD-100 und Einfahren des Fahrwerks miteinander verbunden sind und zeitlich nacheinander abfolgen und der Antriebsaufbau dieser Vorgänge sehr einfach ist, werden sie vom Flugmechaniker tatsächlich als ein Vorgang betrachtet. Vor diesem Hintergrund und auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Flugmechaniker bei dem betrachteten Vorfall mit der Überwachung des Betriebs der Triebwerke beschäftigt war, kann argumentiert werden, dass in dieser Situation keine eigenständige Absicht für die Reinigung des Fahrwerks gebildet wurde, sondern diese als Teil einer komplexen Handlung impliziert wurde.

Es stellte sich heraus, dass das Erreichungserlebnis nicht dargestellt wurde, was aus folgenden Gründen ausfiel: Die tatsächliche Position des Fahrwerks wird nicht durch die Position des Kippschalters „Chassis“ bestimmt, sondern durch die Farbe der Lichter der Flug- und Landeanzeige. Farbe der Lichter

gilt als Indikator für die tatsächliche Position des Fahrgestells. Die Bedeutung ihrer Farbe wird durch die Tatsache belegt, dass der Flugmechaniker am häufigsten über die Ausführung des Befehls zum Einfahren oder Lösen des Fahrwerks berichtet und dabei nicht nur die Ausführung des Befehls („Das Fahrwerk wurde freigegeben“) anzeigt, sondern auch die Farbe der Lichter („Das Fahrwerk wurde freigegeben – die grünen Lichter leuchten“). Da der Flugingenieur bei dem beschriebenen Vorfall während des Durchstarts nicht auf die Pilot-Lande-Signalisierungseinrichtung umgeschaltet hat, bedeutet dies, dass die Kontrolle des Einfahrvorgangs des Fahrwerks nicht durchgeführt wurde und daher keine Erfahrung darüber vorliegen konnte, was erreicht wurde. Somit war die Erfahrung des Einfahrvorgangs des Fahrwerks mangelhaft, mangelhaft.

Subjektiv gesehen wird jedoch die formale Struktur der vom Flugmechaniker ausgeübten Tätigkeit nicht verletzt. In Bezug auf das Verfahren „RUD-100“ gibt es einen Zustand der Absicht, gefolgt von einem Zustand der Relevanz und danach – einem Zustand der Erreichung. Der Zustand der Wirklichkeit entspricht zwar zwei heterogenen Handlungen, aber dadurch, dass eine von ihnen durch eine unabhängige Erfahrung von Absicht und Leistung repräsentiert wird, besteht ein Zusammenhang, eine Konjugation zweier Handlungen zu einer. Es entsteht eine Pseudoaktion, die als Aktion des RUD-100 erlebt wird, während die Ausführung des Vorgangs zum Einfahren des Fahrwerks nicht im Erlebnis dargestellt wird. Die mangelnde Erfahrung mit dem Verfahren wird als dessen Nichterfüllung erkannt. Deshalb antwortet der Flugingenieur, als der Schiffskommandant seine Aufmerksamkeit auf das Fahrwerk lenkt; Das Fahrwerk ist ausgefallen, da ich mir sicher bin, dass ich das Fahrwerk beim Durchstarten nicht eingefahren habe.

 

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