Zeichenklasse Pilot
andere
Zwischenfall Typ - Reinigungsausrüstung auf der Flucht

Vorfalltyp - Einfahren des Fahrwerks während des Laufs

 

Der Vorfall 3. Das Flugzeug kam auf einer Höhe niedriger als geschätzt zu landen. Mechaniker sorgfältig beobachtet, wie der Kapitän das Flugzeug auf den Boden bringt. Der Kommandant bei der gewünschten Zeit gab den Befehl: „RUD-Null. Schrauben - mit dem Schwerpunkt ". Mechaniker, die Fortsetzung der Bewegung des Flugzeugs zu beobachten, setzen die Drosselklappe, Getriebe Landung und den Kommandanten berichtet: „TUD-Null. Die Schrauben werden entfernt. " Nach einiger Zeit, wenn sich das Flugzeug auf der Landebahn Bewegung auf dem Rumpf zu steigen begann, ‚macht‘ Metallic ‚klingt. Mechaniker, zuerst vorgeschlagen, dass es aus der Tatsache kam, dass das Rad brach und später feststellen, dass das Flugzeug auf dem Rumpf gelandet, schlug vor, dass es eine Panne im System Chassis war. Und erst dann, die Aufmerksamkeit auf die Kontrollen zeichnen und sehen, dass der Schalter Chassis ‚gesetzt‘ gereinigt ‚und Propeller wechseln - in‚On the fence‘, erkannte er, dass anstelle der Schrauben aus dem Schloss entfernen zu müssen, setzen Sie das Chassis .

Macht wirklich falsch Verfahren (cycling Fahrwerksregelung), überzeugt Mechaniker, dass das (die Schrauben aus dem Schloss) erforderlich führt daher diese beiden Verfahren an dieser Stelle für die Mechaniker nicht zu unterscheiden. Somit ist die Grundlage dieses Fehlers nicht die Unterscheidung zwischen den beiden unterschiedlichen Verfahren tatsächlich. Qualifikationen für diesen Fehler als die Verschränkung bedeutet nur das externe Ereignis Festsetzung (zu einer Zeit, wenn Sie die Schrauben aus dem Schloss entfernen müssen, Mechaniker entfernt das Chassis), in den heimischen gleichen Bedingungen unterliegen keine Mix-up - er tut genau das, was er zu tun gedenkt; subjektiv entfernt sie die Schrauben aus dem Schloss. Das Phänomen des Vertrauens in der Leistungsfähigkeit eines Verfahrens, wenn der andere ist "genanntes Phänomen unterscheidet nicht zwischen„dessen Auftreten waren die Ursache Fehler.

Mit dem Konzept von psevdodeystvie kann der Vorfall wie folgt erklärt werden. Mechaniker erhielten einen Befehl, um die Geschwindigkeit zu entfernen, und die Schrauben aus dem Schloss und ausgeführt sie gerade den Landevorgang. Aber wenn Sie den ersten Befehl überprüfen kann nicht die visuelle Beobachtung der Landung unterbrechen - das Geräusch von Motoren, dann überprüfen Sie die Ausführung des zweiten Befehls, können Sie nur visuell Instrument. Aber da der visuelle Kanal besetzt wurde, und das Verfahren selbst ist trivial, Mechaniker zum Signalisieren der Position der Schrauben nicht adressiert werden, je mehr die Zeit Vollendungsroutine Beobachtung der Landung und das Verfahren wird von der Anschlagschraube entfernt einstimmte: die Schrauben zur Zeit entfernt wurden, wenn das Flugzeug es war gut von B1I1I aufsummiert. Mangelnde Kontrolle Ergebnis des Verfahrens bedeutet, sowie in 2 Vorfall, der Mangel an Erfahrung ™ dieses Verfahren erreicht.

Die Durchführung von Verfahren für Schrauben aus dem Schloss zu entfernen, während ein anderes Verfahren - subjektiv sinnvolle und aktive Erfahrung - bedeutet, dass das Verfahren zum Entfernen der Schrauben, um den Status der Operation hatte und wurde nicht durch eine unabhängige Erfahrung von Absichten und erreicht vertreten. In dieser Art und Weise, das Entfernen der Schrauben Verfahren wurde in den Aktivitäten ihres Kfz-Mechaniker nur ein Teil eingeführt, während die Beobachtung eine Entwicklung Erfahrung war, aber in Wirklichkeit hat seine nicht Motorteile hat. Wenn Paarung Erfahrungen ein Verfahren ohne die Motorkomponente, und Motorteile auf ein anderes Verfahren,

nicht von der Erfahrung ihrer Umsetzung, gebildet psevdodeystvie begleitet. Das resultierende Pseudo-Aktion bezieht sich auf das Verfahren zum Entfernen der Schrauben, denn es muss durch den Kommandeur des Teams durchgeführt werden, so dass der Mechaniker und Bericht über ihre Umsetzung.

Der Betriebszustand des Verfahrens bedeutet, dass das Verhältnis zwischen seiner Durchführung und der Erfahrung der Umsetzung nachgelassen. Die Schwächung der Verbindung schafft Möglichkeiten für das Thema nicht die Substitution eines anderes Verfahren nicht bemerkt. Es ist in diesem Fall geschehen: Mechaniker nicht, dass mobilisierten Schalter ahnten ‚‘ Chassis' anstelle von Kippschaltern Propeller. Die Einbeziehung der Kontrolle über die andere in diesem Fall kann auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein, zunächst nur sehr wenig verschiedenen Möglichkeiten der Einbindung dieser Elemente, die beiden Elemente sind in der gleichen Ebene der Bewegung der rechten Hand und sind sehr ähnliche Bewegungen des Fingers verwendet werden. Zweitens auf dem Vormarsch nach der Übertragung der Drosselklappe, wenn auch in einer anderen, sondern auch die extremen Position, verwendet er Mechaniker Schalter ‚‘ Chassis. " Drittens, nach dem ersten Teil des Verfahrens (Solldrossel) Hand erscheint neben den Schalter ‚‘ Chassis ". So können wir mit Zuversicht sagen, das Vorhandensein von sowohl die Ähnlichkeiten Einlege-Steuerverfahren, sie ermöglichen im Bewusstsein zu identifizieren. Offensichtlich kann jede der ähnlichen Faktoren, sowie deren Zusammensetzung, kann diesen Fehler auslösen.

Was die Warnhinweise ignorieren, sind die Gründe, die gleiche wie die in den ersten beiden Vorfälle.

 

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