Beispiele für die Operationalisierung der Luftfahrt Welt.

Vor einiger Zeit kam es vor, dass der Flugingenieur auf Befehl des Schiffskommandanten „Rud Zero. Schrauben – vom Anschlag“ die Klappen einzog, um die Propeller vom Anschlag zu entfernen. Es wurde angenommen, dass eine solche Verwechslung aufgrund der Ähnlichkeit der Verfahren zum Einfahren der Klappen und des Entfernens der Propeller vom Anschlag und der Nähe der entsprechenden Bedienelemente auftritt. Daher der Vorschlag, die Position eines der Bedienelemente zu ändern, um die Ähnlichkeit zu minimieren: Es wurde beschlossen, den Propeller auszutauschen Steuerelement und Absperrventile. Nach der praktischen Umsetzung dieses Vorschlags hat ein Jahrzehnt Betriebserfahrung gezeigt, dass zwar Fehler bei der Verwechslung der Steuerungen der Klappen und Propeller verschwunden sind, aber Fehler bei der Verwechslung der Steuerungen der Propeller und des Fahrwerks aufgetreten sind (wir haben diese Fehler oben betrachtet), d. Und da die Fahrwerks- und Propellersteuerung ähnliche Eigenschaften haben, ist es ganz natürlich, dass es Fälle ihrer unbewussten Verwechslung gibt.

Beachten Sie, dass Tools, die speziell zur Verhinderung von Verstrickungen entwickelt wurden, oft unwirksam sind und darüber hinaus einen Fehler provozieren können, wenn sie den Status des Verfahrens nicht ändern.

Das folgende Beispiel veranschaulicht diese These. Während eines Trainingsfluges blickte der Flugmechaniker beim Lösen des Fahrwerks auf die Fahrwerkspositionsanzeige. Zu diesem Zeitpunkt fiel der rechte Motor aus (er wurde vom Inspektor zu Schulungszwecken auf Segel gestellt). Der Schiffskommandant gab den Befehl, den rechten Motor abzustellen. Zum Ausschalten muss insbesondere das entsprechende Absperrventil betätigt werden. (Die oberen Kräne des rechten und linken Triebwerks liegen nebeneinander und sind jeweils mit einer eigenen Sicherheitskappe verschlossen; zwischen ihnen befindet sich eine spezielle Trennwand. In der Absicht, das rechte Triebwerk auszuschalten, aber weiterhin auf die Positionsanzeige des Fahrwerks zu schauen, hob der Flugmechaniker mit dem Daumen seiner rechten Hand die Kappen beider Stoppkräne an – beides, weil er, wie bereits gesagt, zu diesem Zeitpunkt das Fahrwerk ausgefahren hatte und sich nicht durch das Erkennen der Kappen ablenken ließ. Man sollte bedenken, dass der Flug kein Flug war , aber eine Schulung und für den Flugmechaniker das Ausschalten des ausgefallenen Triebwerks - das Verfahren ist sehr gewöhnlich. Nach dem Anheben der Kappen fiel die Hand mechanisch nach unten und der Daumen fiel auf die Trennwand, die die beiden Absperrventile trennt. Die Trennwand hat eine schräge Oberfläche, die eine unwillkürliche Bewegung hervorrief. Die Bewegung der Hand erfolgte mit der Neigung der Hand nach links, da zur Faust gebeugte Finger eine horizontale Bewegung verhinderten. Bei dieser Bewegung wurde das linke Absperrventil erfasst und abgeschaltet – das linke Triebwerk stoppte. Daher trug in diesem Fall die speziell für die Unterscheidung zwischen Absperrventilen entwickelte Trennwand zum Fehler bei.

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